Organizace evropských onkologických ústavů (Organization of European Cancer Institutes – OECI) sdružuje špičková zařízení poskytující péči onkologicky nemocným napříč Evropou. Tato struktura má zřetelný vliv na zlepšování organizace péče a koordinaci výzkumu, za čímž stojí i velmi propracovaný dvojstupňový systém akreditace jednotlivých pracovišť. Letos v červnu se každoroční zasedání OECI konalo v Helsinkách. Jeho odborná část byla věnována hodnocení kvality onkologické péče, její účinnosti a ekonomické náročnosti, zavádění inovací v radiační léčbě (neutrony, protony, radiofarmaka) a probíhajícím evropským onkologickým projektům. Přijelo více než 300 účastníků z řad předních odborníků a vrcholových manažerů zastoupených onkologických pracovišť. Ředitel Masarykova onkologického ústavu prof. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D., zde přednesl vyzvanou přednášku o nerovnostech v onkologické péči mezi jednotlivými evropskými státy, jež se setkala s velkým ohlasem.

Proč se OECI rozhodla zabývat nerovnostmi v přístupu k onkologickým onemocněním? Jsou rozdíly mezi zeměmi EU velké? Jak si Česká republika v takovém srovnání stojí?

Snižování nerovností v oblasti onkologické péče je součástí několika iniciativ Evropského plánu boje proti rakovině. Kvůli tomu byl dokonce založen registr ECIR, mapující situaci napříč EU. Nerovnosti se vyskytují nejenom mezi zeměmi, ale i napříč regiony jednotlivých zemí, a to i u těch nejbohatších. Týkají se prevence, diagnostiky, léčby, podpůrné a paliativní péče, ale i onkologického výzkumu. Současně mezi členskými zeměmi EU existují různé postupy, které používají k odstraňování nerovností. A z těchto informací a zkušeností se lze vzájemně poučit, vzít si pozitivní příklad. Z globálního pohledu si ČR, zejména ve srovnání s ostatními bývalými postkomunistickými zeměmi, vede velmi dobře. Týká se to oblastí časné detekce onkologických onemocnění včetně screeningu, dostupnosti molekulární diagnostiky, cílené farmakoterapie (tzv. centrové léčby) nebo roboticky asistované operativy. Patříme k „lepší polovině“ EU, která má síť komplexních onkologických center, a jen k několika málo zemím, které mají hrazené mobilní paliativní týmy. Kde máme co dohánět a mohli bychom se inspirovat, je důraz na systematickou primární prevenci nebo hodnocení kvality a dostupnosti onkologické péče. Za našimi západními partnery pokulháváme i v případě počtu výzkumných projektů financovaných z vědeckých programů EU. Rozdíly mezi členskými státy EU jsou velké, v některých parametrech dvoj‑ až trojnásobné. Bohužel, ne všechny oblasti lze zlepšovat iniciativou jednotlivých pracovišť nebo odborných společností. Ve většině případů to bez dalších hráčů, včetně plátců, a potřebné legislativy, tj. zapojení politiků, nejde.

Podívejme se na některé ukazatele blíže. Zmínil jste screening. Co u nás je, co jinde není běžné?

Onkologické screeningové programy určitě představují silnou stránku našeho zdravotnictví – ať už jde o spektrum nádorů, šíři cílové populace, nebo úroveň organizace včetně datové podpory. Například naše vstupní kritéria do screeningu karcinomu prsu patří k nejvolnějším, nárok má každá žena nad 45 let, horní hranice není omezena předpisem, ale celkovým stavem, kdy vyšetření a řešení jeho nálezů dává smysl. U cervikálního karcinomu patříme ke dvěma třetinám zemí, kde screeningový algoritmus zahrnuje i přesné testování HPV na úrovni virové DNA. U kolorektálního screeningu nabízíme kolonoskopii již jako vstupní vyšetření, což je t. č. pouze u devíti zemí. Máme pilotní program časného záchytu karcinomu plic, něco podobného existuje jen v osmi ze sledovaných zemí. Letos byl zahájen pilotní program u karcinomu prostaty, takový screening zatím má jen sedm dalších zemí, a dalo by se pokračovat…

To, v čem zaostáváme, je ale pokrytí…

Ano, u zavedených screeningů sice nejsme s pokrytím na špici, ale v případě karcinomu prsu a děložního čípku se pohybujeme nad evropským průměrem. U kolorektálního karcinomu je stav výrazně horší, byť jsme stále nad Německem, Nor­skem nebo Švédskem, jež jsou nám jinde příkladem, u posledních dvou jmenovaných např. u HPV proočkovanosti populace adolescentů a mladých dospělých.

Kde vidíte cesty, jak účast zvýšit?

Rezerva je třeba v podobě, v jaké probíhá adresné zvaní. Některé země ve zvacím dopise velmi srozumitelně vysvětlují, že se lidé nemusejí bát přijít na vyšetření, neboť v naprosté většině případů dopadne dobře, tj. nedojde k nálezu malignity. A pokud se malignita prokáže, tak nejčastěji se jedná o onemocnění v časném stadiu, které je vyléčitelné, a to třeba i bez nutnosti chemoterapie, pouze operací, po které je člověk brzy propuštěn z nemocnice domů. Tak například z 1 000 screeningových mamografických vyšetření dopadne 994 bez nálezu karcinomu. A z těch šesti zhoubných nádorů jsou tři čtvrtiny zachyceny v I. klinickém stadiu, kde trvalého vyléčení dosáhne téměř sto procent žen (konkrétně 98 %). Podobně u kolonoskopie, kde nález zhoubného nádoru je pouze u asi dvou procent vyšetření, přičemž u 40 procent z nich se přímo při kolonoskopii odstraní polyp, a sníží se tak šance, že by člověk v nejbližších pěti až deseti letech rakovinou tlustého střeva onemocněl. Naše zvací dopisy, byť zaplať pánbůh za ně, příliš motivující nejsou. Velký potenciál má digitalizace systému zvaní, díky níž by odesílající lékař měl přehled o volných kapacitách a mohl pacienta hned objednat na přesný termín na konkrétním pracovišti nebo by se mohl přes portál pacient jednoduše objednat sám. Jsou země, kde testy na průkaz okultního krvácení ve stolici rozesílají poštou nebo jsou do jejich distribuce zapojeny lékárny. V ČR se zkoušelo zasílání samoodběrového testu pro vyšetření HPV u žen, které nechodí na preventivní gynekologická vyšetření. Zcela zásadní je edukace. Dobrá zdravotní gramotnost pozitivně ovlivňuje náš životní styl i přístup k prevenci. Rozdíly v zastoupení osob s nadváhou a obezitou nebo denních kuřáků jsou v závislosti na vzdělání až 50 procent, a to ve prospěch vyššího vzdělání pro nižší výskyt rizikového faktoru. Podobně, vzdělanější lidé mají až o deset procent vyšší účast ve screeningových programech.

Poměrně citlivé téma je dnes dostupnost zobrazovacích metod. Jak je na tom Česká republika v mezinárodním kontextu?

Záleží na úhlu pohledu. Za poslední roky, a to zejména díky pomoci dotačních prostředků z fondů EU, jsme si významně polepšili v počtech PET, CT a MR přístrojů. Stále ale narážíme na jejich neoptimální rozmístění nebo využití. Např. počet PET kamer, ale i vyšetření (na 100 000 obyvatel), která se přitom dominantně používají v onkologických indikacích, se v Česku za poslední dekádu zdvojnásobil. V počtu vyšetření jsme předběhli řadu západních evropských zemí a jsme na úrovni Rakouska nebo Španělska. Ale jaká je v ČR reálná časová dostupnost PET vyšetření? Nevíme. Při hodnocení počtu vyšetřených pacientů v jednotlivých krajích jsou patrné významné rozdíly (100 až 600 vyšetření na 100 000 obyvatel). U tří krajů počet vyšetření na jednu PET kameru přesahuje 3 000 pacientů. To prakticky znamená (máte‑li cca 260 pracovních dnů v roce, průměrnou délku snímání 25 minut + cca 5 minut na přípravu pacienta, použití různých radiofarmak), že v těchto krajích/centrech lze jen těžko získat přijatelné termíny pro PET vyšetření. Přesahují‑li objednací časy čtyři týdny, což je běžná situace zejména v krajích, kde se centralizuje péče o vybrané typy solidních nádorů, hematoonkologická a neurodegenerativní onemocnění, se provedení PET vyšetření i v situacích, kde je prokázán jeho přínos, např. předoperační staging u rizikových pacientů s karcinomem plic nebo slinivky, stává nedosažitelným v termínu, který by významně nezpozdil provedení vlastní léčby. Podobně MR vyšetření, kde jsme pod průměrem EU a jsme na tom významně hůře než sousední Německo a Rakousko. Jaká je efektivita center a dostupnost vyšetření pro jednotlivé indikace? Máme tam, kde to dává smysl, definovány doporučené čekací doby pro stagingová vyšetření a zahájení léčby? Hodnotíme tyto parametry při schvalování nových kapacit? Na tom všem musíme pracovat.

Asi ještě složitější pak je hodnotit dostupnost terapie. Přesto, co z dat, která jsou k dispozici, o tom vyplývá?

Pokud jde o moderní onkologickou farmakoterapii, u nás označovanou jako „centrová léčba“, její dostupnost, tj. počet léčiv nebo indikací s úhradou z veřejného zdravotního „pojištění“, se mezi jednotlivými evropskými zeměmi významně liší, a to až trojnásobně. Obecně postkomunistické země patří k těm horším, s výjimkou ČR, která si vede velmi dobře, v první sedmičce u obou parametrů. To ovšem neznamená, že všichni indikovaní pacienti se k dané léčbě dostanou. Ne vždy je bariéra v úhradě z prostředků veřejného pojištění, lék nemusí být dostupný i třeba kvůli tomu, že držitel registrace u něj nepožádal o stanovení ceny a úhrady pro danou indikaci. Významným limitem se u nás jeví dojezdnost do onkologického centra, což pomáhá řešit možnost delegovat některou centrovou léčbu do regionálních onkologických center. Z hlediska radioterapie se pohybujeme na evropském průměru, pokud jde o počet lineárních urychlovačů na počet obyvatel, ale některá centra, včetně našeho, překračují akreditačními autoritami doporučený počet 350 nových ozařovaných pacientů na jeden urychlovač ročně. Významný posun nastal v oblasti roboticky asistované chirurgie, kde pozitivně vyčníváme nejen nad náš region. Za posledních pět let se u nás počet systémů ztrojnásobil a v současnosti připadá jeden robotický systém na 340 000 obyvatel. Pro představu, v Polsku nebo na Slovensku je to čtyřikrát více obyvatel na jednoho robota. Opět je zde důležitá stejná otázka – jak sledujeme a vyhodnocujeme kvalitu léčby? Nakládáme nějak s těmito informacemi?

Už jsme se několikrát dotkli vícerozměrného pohledu na organizaci, dostupnost a kvalitu onkologické péče, včetně vlivu na prognózu pacienta. Jaká je situace u nás a v jiných zemích EU?

Z hlediska organizace onkologické péče je pozitivní, že máme síť komplexních onkologických center, což má pouze polovina zemí EU, a patříme mezi dvě třetiny států, kde jsou zavedeny multioborové onkologické komise, jež používají na národní úrovni definované klinické doporučené postupy (např. Modrá kniha ČOS ČLS JEP). Standardy a standardizace jsou přitom nezbytným předpokladem k dosažení potřebné kvality a efektivity onkologické péče. Nicméně ani sebelepší standardy vám nepomohou k jejímu dosažení, pokud na úrovni center nemonitorujete a nevyhodnocujete indikátory kvality a dostupnosti péče. Více než polovina zemí EU tak činí, přičemž třetina má definovány i cíle pro čekací doby v rámci jednotlivých fází cesty nově diagnostikovaného pacienta (tzv. patient nebo clinical pathway). Pro některé diagnózy totiž existují data, že zdržení již v řádu několika týdnů může zhoršovat prognózu. MOÚ má tyto klinické cesty pacienta a indikátory stanoveny, neboť je to součást naší mezinárodní akreditace. Na straně druhé splnit tyto indikátory na sto procent není možné, neboť pracujeme s odlišnými pacienty, za různých okolností, diagnostický a léčebný proces se může komplikovat. Stejně tak nejsme schopni v reálných podmínkách českých nemocnic dosáhnout cíle, kdy je sto procent nově diagnostikovaných pacientů konzultováno na multidisciplinárních komisích. Ostatně u některých diagnóz při existenci doporučených postupů ČOS ČLS JEP to ani nedává smysl.

Abych byl konkrétní. Například v Dánsku (5,8 mil. obyvatel) mají pro karcinom plic definovány doporučené maximální čekací doby od 1. kontaktu do stanovení definitivní diagnózy, včetně stagingu, 24 dnů a od stanovení diagnózy/rozhodnutí multidisciplinárního týmu k zahájení léčby 14 dnů v případě operace, 11 dnů u systémové léčby a 15 dnů u radioterapie. Operace se přitom provádí pouze ve čtyřech centrech a referující pracoviště posílá pacienta tam, kde mu zajistí operaci v uvedeném čase. Další indikátory mají pro hodnocení kvality diagnostiky a léčby, včetně celkového jedno‑, dvou‑ a pětiletého přežití. Na straně druhé, centra jsou ze strany zřizovatele podporována tak, aby měla dostatečnou materiální, technickou a personální kapacitu a dokázala indikátory naplňovat. Příkladem je onkologické centrum, které jsem měl možnost v Dánsku navštívit před třemi lety. Centrum mělo stejný počet nově diagnostikovaných/léčených pacientů ročně, jako má náš ústav (4 900), ale přitom o čtyři CT, čtyři MR a dva PET/CT přístroje více. Stagingové CT nebo MR vyšetření nabízeli do 48 hodin a PET/CT do tří dnů. V roce 2023 byl počet megavoltážních ozařovačů v Dánsku 9,57 na 1 mil. obyvatel, zatímco v ČR 6,47 (na Moravě 5,3). K lidským zdrojům, zejména profesím, které podporují práci lékařů a sester, se ještě dostaneme. Pokud centralizace péče probíhá bez určení indikátorů, jejich vyhodnocování a podpory center, která reflektuje jejich zátěž, může taková centralizace naopak vést ke zhoršení dostupnosti péče. Takto to, zatím, v ČR nemáme. I proto jsem rád, že při MZ ČR vznikl Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ), který se k této činnosti a odpovědnosti hlásí. Ve spolupráci s ÚZIS a Českou onkologickou společností ČLS JEP již vznikají první „sety“ takových indikátorů kvality. Věřím, že podobně jako v Dánsku bude i u nás na jejich dosažení a dodržování navázána podpora zřizovatelů KOC a plátců péče.

Pro všechny je nejlepší, když nádor vůbec nevznikne. Říkal jste, že v primární onkologické prevenci moc důvodů k hrdosti nemáme. Veřejnost vnímá jako riziko možná ještě kouření cigaret, o ostatních rizikových faktorech se ale v souvislosti s nádory příliš nehovoří…

Ano, zde skutečně nepatříme mezi dobré příklady. Přitom více než třetině zhoubných nádorů u žen by šlo zabránit ovlivněním preventabilních faktorů, u mužů až polovině. V případě úmrtí na nádory je síla prevence ještě větší, neboť kouření má na svědomí největší „zabijáky“. O přímých i nepřímých finančních dopadech onkologické léčby nejenom na rozpočet nemocného jedince, jeho rodiny, ale hlavně na výdaje zdravotních pojišťoven a státu snad ani mluvit nemusím. A jaká je v ČR realita? Zátěž rizikovými faktory je u nás mimořádně vysoká, ať už jde o kouření, spotřebu alkoholu, obezitu, fyzickou inaktivitu nebo nevhodné stravovací návyky. Opatření, která by působení těchto faktorů mohla zabránit, nejsou prosazována s dostatečnou razancí a v plné míře. Dva příklady z poslední doby. V neděli dopoledne jsem při cvičení poslouchal hudební stanici „Óčko“. Několikrát se na ní objevily klipy českých „rapperů“ oslavující „hulení trávy“ písní i obrazem. Jak je to možné, v době, kdy se mohou dívat děti? O zaplavení YouTube, TikToku a dalších sociálních médií takovými klipy ani nemluvím. Kde je regulace? Jiný příklad se nedávno stal na benzinové stanici, kde si (z mého pohledu) opět děti, rozhodně výrazně mladší 18 let, kupovaly nikotinové polštářky. Jak chráníme mládež před těmito produkty? Vědí děti, že kouření, i trávy, zabíjí? Vědí, že nikotin je látka s vysokým potenciálem pro vznik závislosti? Že z nikotinových sáčků a e‑cigaret se může uvolňovat ve větších koncentracích, které mohou vést k hypertenzi, úzkosti, nemožnosti se soustředit, problémům se spaním, ale i k otravě? Vědí děti, že nikotinové sáčky mohou poškozovat dásně a v důsledku toho zuby? Jak bude vypadat jejich úsměv po letech užívání těchto přípravků a budou mít na nákladnou stomatologickou péči? Vědí děti, že používání e‑cigaret, vapování, sice produkuje méně, ale stále tisíce chemických substancí a prokazatelně může způsobovat akutní i chronické poškození plic? Vědí děti, že alkohol je látka způsobující rakovinu? Vědí to i dospělí?

Přitom i v oblasti primární prevence je možné se inspirovat v zahraničí, kde existuje řada v praxi ověřených opatření. V případě kouření cigaret se nám řada věcí podařila, nicméně je potřeba více cílit na nové strategie producentů a distributorů tabákových výrobků, včetně elektronických cigaret. Pozitivní dopad na snížení jejich spotřeby má zavedení standardizovaných balení, z velké části pokrytých varovnými obrázky a nápisy, bez možnosti atraktivních grafických úprav, podobně i zákaz reklamy na sociálních sítích a jiných elektronických médiích. Nejúčinnějším je však zdražování na straně jedné a poskytování pomoci a podpůrných prostředků pro odvykání kouření zdarma na straně druhé. Osvědčené strategie může nabídnout například Francie, Finsko nebo Norsko. Podobně je tomu u alkoholu. Finsko patřilo ke špičce ve spotřebě alkoholu. Finové ještě před dvaceti lety měli spotřebu čistého alkoholu na hlavu přes 12 litrů, nyní je to 8,3 litru. Jako nejúčinnější opatření se jeví daňová politika. Je prokázáno, že desetiprocentním zvýšením daně lze snížit spotřebu o čtyři procenta. Účinný je zákaz/omezení reklamy a snížení dostupnosti, kdy např. tvrdý alkohol není prodáván v běžných obchodech.

V tomto kontextu je asi dobré připomenout tuzemskou debatu o zdanění tichých vín…

Z pohledu snížení celkové spotřeby alkoholu je zdanění prověřený krok správným směrem. Z mého pohledu obyvatele jižní Moravy jsem přesvědčen, že naše vinaře to neohrozí. Konzumenti, kteří užívají alkohol ve velkém, ve většině případů kupují méně kvalitní a levné produkty, které často ani nejsou od našich vinařů nebo producentů alkoholických nápojů. V případě kvalitních vín z Čech a Moravy, která konzumuji i já, se skutečně neobávám, že je po zdražení vyřadím z vinotéky a dále budu nakupovat jen vína z blízkého Rakouska, která jsou již v současnosti často levnější a minimálně stejně kvalitní. Rezervy existují. Taky to není jenom o tom nákupu láhve v obchodě. Mimochodem, pokud přepočtete spotřebu čistého alkoholu v ČR na dospělou osobu, která činí 11,6 l, specificky na víno, tak je to ročně 139 lahví (0,7 litru) bílého vína s 12% obsahem alkoholu. To není málo.

Většina rizikových faktorů vzniku onkologických onemocnění je společná s těmi, před kterými varují například kardiologové. To platí i pro obezitu. Co by se dalo zde na populační úrovni udělat?

Z hlediska obezity se ukazuje, že účinným opatřením může být Front‑of‑Pack labeling, který zavedlo již 12 zemí. Jedná se o jednoduchou informaci o celkové výživové kvalitě produktu dobře viditelnou na přední straně. Jenom málokdo z nás sleduje údaje o složení a energetické hodnotě produktu, které se musejí hledat a jsou napsané miniaturním písmem. Dalším smysluplným opatřením je regulace reklamy u nezdravé stravy, respektive sladkých nápojů. V čem v oblasti výživy můžeme být vzorem, je náš přístup ke stravování ve školách. To je ale asi tak jediné, na co můžeme poukázat v pozitivním smyslu, jinak na účinné intervence zatím spíše rezignujeme.

Jak ale o nutnosti žádoucích změn posilujících primární prevenci přesvědčit veřejnost?

Musíme začít včas a obracet se už na nejmladší generaci. V této souvislosti bych se rád pochlubil projektem Aktivní škola, který má za cíl zlepšit povědomí o zdravém životním stylu u žáků základních škol. Kromě našeho ústavu se na něm podílí Masarykova univerzita, Jihomoravský kraj, FN Brno a Česká školní inspekce. Vzorem nám byl podobně zacílený úspěšný finský projekt. V rámci této iniciativy se konají dny zdraví na školách, webináře pro učitele, je připravena kampaň na sociálních sítích a následně certifikace škol podle předem daných kritérií.

Bez lidí se neposune nic. I česká onkologie naráží na nedostatečné personální kapacity, nejsou lékaři, nejsou sestry. Jak je to v jiných zemích EU? Kde vy jako ředitel velkého onkologického ústavu vidíte alespoň částečné řešení?

Tři čtvrtiny zemí EU hlásí nedostatek zdravotnického personálu, ve čtyřech zemích tento stav ohrožuje poskytování onkologické péče, udává to např. i Rakousko. Obecné a jednoduché řešení není. Lze navyšovat kapacity škol, platy, finanční pobídky a nepeněžní benefity, lákat zahraniční pracovníky, měnit kompetence. K tomuto tématu proběhl kulatý stůl před rokem v Madridu a nejdůležitější informace z něj tehdy vyšly v Medical Tribune (viz QR kód). V Helsinkách jsme se v této souvislosti rovněž dotkli tématu odlišností mezi zeměmi západní a východní Evropy. Když jsem procházel výročními zprávami několika univerzitních nemocnic s onkologickými centry v západní Evropě, vycházelo u nich, že na jedno lůžko připadá pět až dvanáct zaměstnanců. Když jsem se podíval např. na FN Brno, která měla podobné objemy hospitalizační a ambulantní péče, na jedno lůžko připadlo 3,5 zaměstnance. Přitom počty lékařů a sester byly srovnatelné. Co však nebylo srovnatelné, jsou počty podpůrného administrativního personálu. Např. univerzitní nemocnice v Odense měla 10 980 zaměstnanců, z toho 1 136 vedených jako medical secretaries, tj. pracovníci přímo zapojení do administrace poskytování zdravotní péče. V tomto čísle nebyli zahrnuti zaměstnanci na úsecích personalistiky nebo ekonomiky. Má‑li být udržena kvalita péče, na kterou jsme zvyklí a která je srovnatelná se západní Evropou, musíme i my jít touto cestou. Jsem přesvědčen, že další plošné zvyšování platů zdravotníků neřeší problém českého zdravotnictví, naopak sníží jeho efektivitu, neboť oproti platu relativně nízké odměny nebudou moci plnit motivační funkci k výkonu další práce. Není účelné stále přidávat těm, kteří už stejně nemají kapacitu, čas a sílu. Jen stěží udělají více práce. Je nutné zajistit, aby se zejména lékaři a sestry věnovali čistě odborné práci – vše ostatní, zejména administrativu, musí dělat někdo jiný. Ideální stav by byl, kdyby každý lékař a každá všeobecná sestra měli pro tento účel dedikovaného pracovníka. To zvýší atraktivitu jejich práce a sníží riziko vyhoření. Náš systém, kdy na klinice o 90 lůžkách a 15 ambulancích jsou dvě sekretářky, dvě dokumentátorky a jeden DRG manažer, to rozhodně neřeší. Opět si dovolím uvést příklad z Dánska. Nezapomenu na diskusi s jednou vrchní sestrou o možnostech odměňování za odvedení mimořádné práce. Odpověď byla, že takováto situace by správně neměla nastat. Každé vyplacení mimořádné odměny navíc musí projednat s odbory. Ty zhodnotí, zda šlo skutečně o něco mimořádného, nebo existuje pravděpodobnost, že se činnost bude opakovat a pro její zajištění by měl být přijat nový personál, aby k zátěži stávajícího vůbec nedošlo. Další důležitou cestou, jak odlehčit práci zdravotníků, je urychlení elektronizace a digitalizace. Do toho zapadá i potřeba kvalitních a navzájem komunikujících nemocničních systémů, které umožní parametrický sběr dat a budou schopny jejich výměny mezi poskytovali péče. A ani toto není v rámci ČR jednoduchý úkol, ale snad se pomalu posouváme.

 

Autor: Lucie Ondřichová, Medical Tribune