Domů → Vše o zhoubných nádorech → Léčebné metody → Imunoterapie

Imunoterapie

Imunoterapie představuje relativně novou a velmi dynamicky se rozvíjející metodu onkologické léčby. V současné době je největší pozornost soustředěna na tzv. checkpoint inhibitory, monoklonální protilátky, které různými mechanizmy obnovují protinádorovou imunitu. Imunoterapie tedy necílí přímo na nádorové buňky, ale reaktivuje schopnost vlastního imunitního systému tyto buňky rozpoznat a zlikvidovat. Využívá se hlavně v terapii maligního melanomu, nemalobuněčného karcinomu plic, některých typů karcinomu ledviny či močového měchýře.

1Jak fungují checkpoint inhibitory?

Imunitní reakce v lidském těle jsou přísně regulované tak, aby rozpoznaly a zničily cizí patogeny. Zároveň ale musí být schopny odlišit vlastní zdravé tkáně. Schopnost zastavit průběh imunitní reakce zabraňuje rozvoji autoimunitních onemocnění, ale umožňuje i vznik tzv. nádorové tolerance.

Na povrchu T-lymfocytů (podtypu bílých krvinek schopných zničit nádorovou buňku) se vyskytují kromě jiných i „tlumicí“ receptory, především CTLA-4 a PD-1, které bývají označované také jako kontrolní body imunitní reakce (checkpoints). Nádorové buňky jsou je schopny pomocí specifických molekul (ligandů) aktivovat, a tím zastaví imunitní reakci a ochrání se tak před zničením.

Checkpoint inhibitory se většinou zaměřují právě na tyto „vypínače“ na povrchu. Jejich odblokováním se prolomuje tolerance vůči nádorovým buňkám, a obnovuje se adekvátní reakce T-lymfocytů na nádorovou tkáň. Z protilátek proti CTLA 4 se používá ipilimumab, protilátky proti PD-1 pak zastupují nivolumab a pembrolizumab, protilátky proti ligandu PD-L1 atezolizumab, avelumab, durvalumab.

2Jak léčba probíhá?

Imunoterapie se využívá u mnoha diagnóz, a to jak v adjuvantní (zajišťovací) léčbě, tak také hlavně v léčbě paliativní.

Standardně se aplikuje jako nitrožilní infuze ve více sériích/cyklech. Znamená to, že mezi jednotlivými aplikacemi bývá několika týdenní pauza. Délka léčby se odvíjí od cíle terapie, je odlišná pro zajišťovací léčbu a pro léčbu paliativní. U paliativního cíle se v terapii pokračuje dokud je léčba efektivní a nežádoucí účinky jsou tolerovatelné.

Některé diagnózy si před zahájením imunoterapie vyžadují potvrzení přítomnosti tzv. prediktivních markerů, znaků, které nám řeknou, jestli bude u tohoto konkrétního nádoru imunoterapie vhodná. Tyto znaky se vyšetřují z tkání odebraných při biopsii (např. PDL-1 u nemalobuněčného karcinomu plic). Pro značnou část diagnóz nejsou v současnosti tyto prediktivní markery známé.
O vhodnosti imunoterapie rozhoduje na základě přesného typu a rozsahu nádorového onemocnění Váš ošetřující onkolog. Zohledňuje také případnou předchozí léčbu, přidružená onemocnění a samozřejmě Vaše přání.
Před podáním první léčby Vám lékař velmi pečlivě vysvětlí, jak bude léčba probíhat, jaké nežádoucí účinky lze očekávat, a jak je řešit. Při léčbě imunoterapií je Vaše dobrá informovanost zcela klíčová. S lékařem podepíšete informovaný souhlas.
Před každou sérií imunoterapie se provádí odběr krve ke kontrole krevního obrazu, hodnot minerálů, ledvinných a jaterních funkcí, případně hladiny některých hormonů.
Pacient poté přichází za svým onkologem, kde ho čeká rozhovor s lékařem, klinické vyšetření a kontrola laboratorních výsledků a EKG.

3Jaké jsou vedlejší účinky a jaká jsou jejich řešení?

Imunoterapie ovlivňuje toleranci imunitního systému nejenom vůči nádorovým buňkám, ale i vůči vlastním zdravým tkáním. Z toho plynou četné tzv. imunitně podmíněné nežádoucí účinky. Svým charakterem připomínají autoimunitní onemocnění. Většinou mají mírný průběh, ale mohou se vyskytnou i velmi závažné stavy.

Komplikace se mohou objevit již při první aplikaci (nevolnost a zvracení, horečka, vyrážka, až anafylaktická reakce), častěji se ale rozvíjí až s odstupem několika týdnů. Terapie tohoto typu nežádoucích účinků standardně spočívá v nasazení kortikoidů (ve formě tablet, mastí či nitrožilně). Pokud nedojde k dostatečnému zlepšení, nasazují se další nitrožilně aplikované léky (infliximab či mykofenolát mofetyl). Součástí řešení nežádoucích účinků může být i přerušení, v závažných případech vysazení, imunoterapie.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří:

Nežádoucí účinky na kůži →

Nežádoucí účinky na kůži jsou nejčastěji se vyskytujícím vedlejším efektem imunoterapie. U pacientů se od 3. týdne po aplikaci objevuje různě rozsáhlá vyrážka (tzv. makulo pustulózní exantém), svědění kůže či vitiligo. Závažnější kožní toxicita bývá zřídkavá.

Enterokolitida a průjmy →

Zánět střeva a průjmy se objevují od 5. týdne od zahájení léčby. Většinou se jedná o mírné průjmy, které ustoupí po úpravě diety a běžně dostupných lécích proti průjmu. V některých případech ale může dojít až k životu ohrožujícímu protržení stěny střeva.

Endokrinní nežádoucí účinky →

Poškození žláz s vnitřním vylučováním, kterými jsou hypofýza, štítná žláza, nadledviny či pohlavní žlázy, se objevuje relativně pozdě po podání imunoterapie, nejčastěji mezi 12. – 24. týdnem po podání. Pacienti mívají nespecifické potíže, jako například únava, bolesti hlavy, zvracení či průjmy. Nevyzpytatelností těchto něžádoucích účinků je, že se mohou objevit i s velkým časovým odstupem od léčby.

Nežádoucí účinky na játra →

Jaterní toxicita je méně častým nežádoucím účinkem. Někdy je jediným projevem této toxicity zhoršení jaterních testů. Častěji se ale projeví žloutenkou, nevolností, únavou, svěděním. V některých případech je nutné k potvrzení této toxicity provést biopsii jater, mívá však dobrou prognózu.

Nežádoucí účinky na plíce →

Pneumonitida projevující se kašlem či dušností se vyskytuje častěji u léčby antiPD1 a antiPDL1 protilátkami. Podobně jako u jaterní toxicity i v těchto případech jsou někdy k potvrzení diagnózy nutná i invazivní vyšetření (biopsie, bronchoskopie s laváží).

4Hodnocení účinnosti imunoterapie

Efekt systémové protinádorové léčby, včetně imunoterapie, se hodnotí po aplikaci několika sérií/cyklů léčby. Součástí takového přešetření bývají hodnocení klinického stavu pacienta, laboratorní vyšetření, včetně kontroly hodnot tumorových markerů, a samozřejmě zobrazovací metody (Výpočetní tomografie, ultrazvukové vyšetření, Pozitronová emisní tomografie). Ty pomocí měření velikosti ložisek a jejich počtu zhodnotí, jestli nádor na léčbu reaguje či nikoliv, a tedy zda je vhodné v dané léčbě pokračovat.

Imunoterapie má v tomto směru ale svoje specifikum. U některých pacientů může dojít k takzvané pseudoprogresi, přechodnému zvětšení nádoru či objevení nových ložisek, k němuž dochází v důsledku infiltrace nádoru leukocyty a vzniku otoku. Aby se předcházelo nesprávné interpretaci takových výsledků a předčasnému ukončení účinné léčby, používají se v hodnocení efektu imunoterapie speciální kritéria.

5Další formy imunoterapie

Monoklonální protilátky – početná skupina léků schopna vázat se na signální a regulační bílkoviny na povrchu nádorových buněk, čímž zjednodušeně blokují signály pro růst a dělení, obnovují signály pro zánik nádorové buňky a aktivují imunitní reakci. Běžně používanými jsou trastuzumab, pertuzumab, cetuximab, panitumumab, bevacizumab a mnoho dalších.
Nádorové (terapeutické) vakcíny- příkladem je BCG vakcína, která se při nádorovém postižení aplikuje přímo do močového měchýře. Vakcína T-VEC se aplikuje přímo do nádorového ložiska u maligního melanomu.
Profylaktické (preventivní) vakcíny: vakcíny proti papilomavirům HPV (virus HPV způsobuje vznik velkého procenta nádoru déložního čípku, vagíny a nádorů ORL oblasti). K dispozici jsou 3 typy vakcín. Význam má i očkování proti hepatitidě B, které významně snižuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu.
Cytokiny – proteiny regulující imunitní reakci i tvorbu krvinek. Interferon alfa se využívá v terapii neuroendokrinních nádorů. Růstové faktory pro podporu tvorby bílých krvinek (filgrastim, lenograstim) a červených krvinek (epoetin α a ß, dabrapoetin). Mají důležitou úlohu v prevenci a léčbě nežádoucích účinků onkologické léčby.

6Edukační materiály

Naše Informační a edukačnícentrum pro Vás ve spolupráci s odborníky na prevenci, diagnostiku a léčbu zhoubných onemocnění připravuje materiály ke čtení, videa a podcasty, ve kterých se dozvíte podrobné informace o onemocnění a rady pro období léčby zhoubného nádoru.